La schiuma sclerosante come unico trattamento delle vene varicose

Il trattamento delle varici è cambiato moltissimo in questi ultimi anni. Negli USA i dati del Millenium Study Group hanno evidenziato come il classico intervento di stripping per insufficienza safenica sia passato dall’essere la procedura più utilizzata, a rappresentare meno dell’1% delle terapie (nel 1999 negli USA sono stati effettuati 155.000 interventi contro i soli 10.300 del 2013). Contemporaneamente la scleroterapia è diventata la terapia più utilizzata con 332.800 trattamenti nel 2013 che rappresentano ben il 31,8% di tutte le terapie dell’insufficienza safenica.

Anche nel nostro paese l’avanzata della terapia con schiuma sclerosante si è dimostrata inarrestabile e la sua diffusione negli ambiti dove si pratica una flebologia professionale è molto ampia.

Utilizzata per la prima volta in Spagna da Cabrera nel 1993 e da me introdotta nell’uso clinico in Italia nel 1997, la schiuma sclerosante è sicuramente il mezzo meno invasivo di trattamento dei grandi tronchi venosi perché permette un trattamento veramente ambulatoriale senza quasi modificare le abitudini familiari e lavorative del paziente.

Candidati a questa terapia sono in pratica la maggior parte dei pazienti con insufficienza safenica. Un diametro safenico di 1,2 cm distalmente la valvola preterminale era generalmente considerato un limite ma recenti innovazioni come la Laser Assisted Foam Sclerotherapy (LAFOS), hanno permesso di allargare agevolmente l’indicazione della scleroterapia a tutti i tipi di varici.

Il trattamento viene effettuato sostanzialmente con due modalità: mediante puntura diretta con ago o mediante l’utilizzo di un catetere. Nella la puntura diretta (sia con ago che con ago-cannula) il risultato terapeutico si ottiene mediante l’iniezione ecoguidata di schiuma di polidocanolo o di tetradecilsolfato di sodio. Con l’eco-doppler si può documentare con esattezza il corretto posizionamento dell’ago, la diffusione della schiuma e la formazione dello spasmo nelle aree trattate. Il trattamento con un catetere risulta un po’ più indaginoso per la necessità di un campo sterile ma in certi casi può risultare utile.

In ogni caso al paziente viene fatta indossare una calza (in genere di 2° classe) e consigliata una deambulazione prolungata e ripetuta per alcuni giorni.

I pazienti possono proseguire in genere con la loro attività lavorativa, si chiede solo di interrompere una stazione eretta o assisa prolungata con alcune piccole passeggiate nei primi giorni dopo il trattamento.

La bassa incidenza di complicazioni per un trattamento correttamente eseguito e gli ottimi risultati clinici mettono oggi la schiuma in primo piano come una terapia irrinunciabile nella gestione del paziente con insufficienza venosa cronica.

La schiuma sclerosante: lo strumento che ha reso la flebologia veramente ambulatoriale

Chi ha qualche anno di professione alle spalle sa bene quale era il percorso terapeutico dei pazienti affetti da insufficienza venosa solo qualche decennio fa: diagnosi sommaria (a volte solo esame clinico e in pochi casi esame Doppler CW), trattamento chirurgico standard per ogni paziente (spesso in anestesia generale) e un postoperatorio più o meno problematico.

Questo significa che indipendentemente dall’estensione della malattia o dal quadro emodinamico l’unica terapia possibile era lo stripping lungo. Tanto per capirci è cose se ogni volta che si guasta l’auto l’unica riparazione possibile è il cambio del motore, non importa se si è solo allentata una vite o si è bruciata la testata, si cambia tutto e basta.

Chiaramente la flebologia moderna è qualcosa di differente, l’introduzione dell’esame eco-color-doppler e la maggiore conoscenza dell’emodinamica venosa permettono oggi al flebologo di adattare il trattamento alle reali esigenze del paziente e quindi di minimizzare l’invasività. Inoltre l’avvento della schiuma sclerosante ha permesso di cambiare radicalmente le possibilità terapeutiche della scleroterapia.

La mia formazione professionale è chirurgica con quasi 4000 interventi chirurgici venosi ma ormai sono diversi anni che tratto tutti i casi che arrivano alla mia osservazione con la sola schiuma sclerosante. Infatti questo presidio è in grado di risolvere l’insufficienza venosa ad ogni stadio di malattia e soprattutto non richiede un setting terapeutico diverso da un comune ambulatorio attrezzato per la flebologia.

Il trattamento con scleroterapia laser-assistita (LAFOS)

L’insufficienza venosa cronica (IVC) degli arti inferiori rappresenta una patologia comune dei Paesi industrializzati come l’Italia, dove si calcola che circa il 50% della popolazione adulta sia affetta da una forma di IVC. Prescindendo dalle forme più lievi, dove le problematiche maggiori sono soprattutto di tipo estetico, nel nostro paese circa il 15 % degli adulti è portatore di una vena varicosa, con uguale incidenza nei due sessi. Questo espone ad una sintomatologia qualche volta invalidante ma, soprattutto, al rischio di complicanze. Queste sono rappresentate essenzialmente dalla trombosi venosa, dalle emorragie varicose e dall’ulcera venosa. Le ultime due alterano in modo significativo la qualità della vita dei pazienti e sono in grado di produrre conseguenze molto gravi. Non bisogna inoltre sottovalutare il costo sociale di questa patologia. Oltre alle numerose giornate lavorative perse, bisogna considerare il costo del trattamento chirurgico delle varici e l’ancora più alto costo del trattamento delle complicanze. L’ulcera venosa degli arti inferiori rappresenta ad esempio una delle patologie invalidanti più gravose in termini strettamente economici oltre che sociali.

Il trattamento dell’insufficienza venosa è mutato radicalmente negli ultimi anni. Negli USA per esempio dal 1999 a oggi il numero di interventi di stripping si è ridotto del 90% e la maggior parte delle safene viene oggi trattata con sclerosi o con ablazione laser. Nel Regno Unito le linee guida del NICE richiedono oggi che prima di un trattamento chirurgico deve essere offerto al paziente un trattamento con schiuma sclerosante o di ablazione laser.

Da alcuni anni abbiamo messo a punto un nuovo trattamento che combina una scleroterapia con un pre-trattamento laser della safena (LAFOS: laser assisted foam sclerotherapy). Si tratta di un procedimento ideato e brevettato dal dr Frullini.

La LAFOS  è un’innovativa procedura che permette di allargare l’indicazione alla sclerosi alle vene di più grande dimensione, quelle che in passato erano trattate solo con la chirurgia. Si tratta di una procedura assolutamente ambulatoriale che tramite il posizionamento di un ago permette il passaggio della fibra laser e della soluzione sclerosante. La terapia è indolore e non richiede nessun tipo di anestesia. I pazienti spesso ritornano alle proprie attività in poche ore.

La terapia dell’insufficienza venosa è cambiata radicalmente negli ultimi anni, la LAFOS insieme a tutte le altre procedure innovative si ripropone di rendere il trattamento sempre meno invasivo e ambulatoriale.

La schiuma sclerosante: un nuovo trattamento dell’ insufficienza venosa

Si calcola che quasi la metà della popolazione adulta in paesi come il nostro è affetta da una qualche forma di patologia venosa.

Questa patologia colpisce il sesso femminile in misura doppia rispetto a quello maschile e,  quasi sempre, è possibile trovare un famigliare, in genere la mamma o la nonna, che presenta lo stesso problema.

L’insufficienza venosa si può presentare in molteplici forme, dagli antiestetici “capillari” visibili sulle gambe ( o come più correttamente di dovrebbe dire “teleangectasie”), alle più gravi vene varicose fino agli stadi più avanzati dove si può formare un’ulcera venosa.

A queste situazioni si possono associare complicazioni a volte gravi come le emorragie varicose o la temuta flebite.

Il trattamento dell’insufficienza venosa dipende ovviamente dallo stadio della malattia: nei casi più semplici, come per esempio per i capillari, è possibile effettuare una terapia che li elimina mediante iniezioni di un farmaco. Nei casi dove invece si sono sviluppate vere e proprie varici, la chirurgia ha rappresentato per molto tempo il trattamento di scelta.

Negli ultimi anni, però, si è sviluppato un nuovo trattamento delle vene varicose, anche di grosse dimensioni: la schiuma sclerosante. Si tratta dell’iniezione di una particolare schiuma (somiglia a una schiuma da barba) nella vena malata. L’iniezione di schiuma sclerosante si effettua sotto la guida ecografica, in modo da essere sicuri della sede d’iniezione e della riuscita del trattamento.

Mediante questo trattamento con schiuma sclerosante è oggi possibile trattare molti dei pazienti che in passato potevano essere trattati solo con l’intervento chirurgico. Il trattamento con schiuma sclerosante è completamente ambulatoriale, non richiede anestesia (si tratta di fare solo delle iniezioni) e l’unica cosa che si richiede al paziente e di camminare per circa 20-30 minuti subito dopo il trattamento. 

 

IL MODERNO TRATTAMENTO DELL’ INSUFFICIENZA VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI

Prof Alessandro Frullini

Presidente Onorario AFI – Associazione Flebologica Italiana

info@venevaricose.it

I progressi della medicina moderna rendono oggi l’insufficienza venosa una delle patologie con la più alta possibilità di controllo, ma risulta essenziale che il paziente sia informato correttamente in modo da affrontare per tempo la malattia e operare un’adeguata prevenzione.

Le teleangectasie sono la forma iniziale dell’insufficienza venosa. Si tratta di piccolissime varici blu o rosse ben visibili sulla pelle degli arti inferiori, i cosiddetti “capillari”. Questi sono appunto una forma molto precoce della malattia e, in genere, rappresentano solo un problema estetico. Malgrado questo dobbiamo subito precisare che talvolta anche le teleangectasie sono la spia di un problema più grave e se, specialmente quando sono presenti sintomi come pesantezza alle gambe o gonfiore, è necessario approfondire la diagnosi.

Le vene varicose (o varici) sono invece la fase successiva e più evidente della malattia, si tratta di vene dilatate, ben visibili quando il paziente si mette in piedi.

In queste vene il sangue scorre in senso contrario cioè invece di dirigersi verso il cuore, scorre lentamente verso i piedi. Questa alterazione della circolazione è fonte di sintomi per il paziente e soprattutto di una perturbazione dei tessuti che può portare a complicazioni anche gravi. L’emorragia varicosa, l’ulcera cutanea e la trombosi venosa sono le complicazioni più frequenti e più temute.

La varicorragia è appunto l’emorragia a carico di una vena varicosa., un’evenienza non troppo rara e a volte preoccupante. La vena inizia improvvisamente a sanguinare e se ciò avviene durante il sonno può avere conseguenze molto gravi. Il miglior rimedio in questi casi e distendersi e sollevare ben in alto la gamba malata, magari comprimendo con una fasciatura la vena sanguinante.

L’ulcera cutanea è un’altra delle conseguenze dell’insufficienza venosa. La sua incidenza è in costante aumento nel nostro paese, anche perché è più frequente nelle persone anziane e l’età media in Italia è aumentata moltissimo in questi ultimi anni.

Si tratta di una ferita che compare spontaneamente o dopo un piccolo trauma nella gamba con l’insufficienza venosa. Questa lesione non tende a guarire spontaneamente, in alcuni casi sono necessari anni prima di riuscire a risolvere il problema. Inoltre bisogna tenere presente che la possibilità di una recidiva dell’ulcera è alta in alcuni casi. Si comprende quindi come una attenta opera di prevenzione sia essenziale, anche perché i costi sociali di questa patologia sono altissimi.

Una volta fatta la diagnosi di ulcera venosa il trattamento si basa soprattutto su bendaggi ben eseguiti e una terapia locale adeguata . Una volta ottenuta la guarigione dell’ulcera sarà poi necessario provvedere al trattamento delle varici per evitare una recidiva.  Nei casi nei quali, malgrado un appropriato trattamento non si ottengono risultati, è possibile prendere in considerazione un innesto di cute.

Una volta ottenuta la guarigione dell’ulcera venosa sarà importantissimo il ruolo che svolgerà la calza elastica, presidio essenziale nella prevenzione di nuove ulcere.

La trombosi venosa è un’altra complicazione della malattia venosa anche se non sempre è dovuta a questa patologia: infatti una trombosi può essere dovuta a un trauma, a un difetto coagulativo o a molte altre patologie. L’insufficienza venosa rimane comunque il maggior fattore favorente una trombosi. Si distinguono due tipi di evenienze: la trombosi venosa superficiale (TVS) e la ben più temibile trombosi venosa profonda (TVP).

La trombosi venosa superficiale è la formazione di un coagulo (in questo caso si parla più propriamente di “trombo”) all’interno di una vena superficiale. Ciò può avvenire più facilmente in una vena varicosa perché in queste il sangue scorre più lentamente e questo favorisce la trombosi. Malgrado questa sia la forma meno pericolosa di trombosi, non bisogna sottovalutare le possibili conseguenze. Infatti il 25% delle trombosi superficiali  si propaga al circolo profondo e una piccola percentuale di queste si può complicare con la temibile embolia polmonare. Fortunatamente sono oggi disponibili molti presidi in grado di limitare al massimo le conseguenze di una trombosi superficiale. Nella maggior parte dei casi un’adeguata compressione elastica e una deambulazione quotidiana sono sufficienti anche se, a volte, è necessario associare una terapia farmacologia.

La trombosi venosa superficiale è indubbiamente la forma più grave di trombosi, soprattutto perché coinvolge vene di dimensioni più grandi e quindi la loro occlusione può avere conseguenze sul circolo di ritorno dell’arto inferiore. Le cause possono essere moltissime (post-intervento chirurgico, per un’immobilizzazione prolungata, per un difetto della capacità di coagulare del sangue, per l’effetto laccio di alcuni indumenti ecc ecc). Spesso più che una sola causa si registra la presenza di più concause che sommandosi possono portare all’evento trombotico.

La terapia della trombosi venosa profonda si effettuava in passato con una terapia anticoagulante e l’immobilizzazione a letto. Da alcuni anni le cose sono completamente cambiate e, oggigiorno, questi pazienti vengono fatti camminare prima possibile con una compressione elastica e una terapia farmacologia. Si è visto infatti in molti studi internazionali che il rischio embolico è sicuramente superiore immobilizzando il paziente a letto.

 

Uno degli errori che spesso i nostri pazienti compiono è quello di non preoccuparsi di una vena varicosa che non provoca dolore. Purtroppo questo comportamento è quello che permette solo l’aggravamento del quadro patologico  e aumenta la possibilità di incorrere in una complicazione.

Tutte le malattie hanno infatti una prima fase asintomatica (pensiamo per esempio alle patologie neoplastiche), ma purtroppo non riusciamo a fare una diagnosi precoce per la localizzazione della patologia. Le varici sono invece ben visibili e quindi una diagnosi ma soprattutto una terapia precoce permetterebbero una risoluzione più semplice della problematica con indubbi vantaggi per il paziente.

L’ecocolordoppler è lo strumento  che ha permesso una diagnostica accurata e non invasiva dell’insufficienza venosa. Mediante questa tecnica (in sostanza si tratta di un’ecografia) è oggi possibile studiare con accuratezza la morfologia delle vene e come il sangue scorre al loro interno. La precisione di tali strumenti è tale che è possibile studiare vene più piccole di un millimetro.

 

La terapia dell’insufficienza venosa si può oggi attuare con l’utilizzo di molteplici tecniche, spesso combinando trattamenti differenti con lo scopo di minimizzare il disagio al paziente e nel contempo ottimizzare i risultati.

Le teleangectasie vengono essenzialmente trattate con la scleroterapia cioè mediante microiniezioni di un farmaco che chiude il vaso sanguigno patologico e sposta il sangue che vi ristagnava in un vaso normale.

I risultati del trattamento sono in genere molto buoni, ma la domanda che i nostri pazienti ci pongono più frequentemente è quella relativa alla durata di questi risultati. A parte pochi casi fortunati, la maggior parte dei pazienti dovrà mantenere i risultati ottenuti con altre sedute (spesso sono sufficienti pochissime sedute ogni uno – due anni). Questo perché la scleroterapia tratta la vena malata, non la malattia del paziente che potrà continuare a formare nuovi capillari patologici. Malgrado questo la maggior parte dei pazienti riesce a controllare facilmente la situazione e, in genere, una o poche sedute ogni qualche anno sono sufficienti a mantenere le gambe con un buon aspetto.

Negli ultimi anni è stato utilizzato anche il laser nel trattamento delle teleangectasie. L’opinione comune è che si tratti di una tecnica indolore e magica ma nella realtà le cose non stanno veramente così: se si utilizza un laser con lunghezza d’onda adeguata il trattamento non è del tutto indolore, ma, soprattutto, i risultati del laser sui capillari delle gambe risultano essere molto inferiori a quelli della scleroterapia.

I progressi più interessanti degli ultimi anni si sono comunque osservati nel trattamento delle varici dove la situazione è cambiata radicalmente rispetto al passato.

Oggi il medico e il paziente hanno a disposizione una chirurgia meno invasiva (la cosiddetta “soft surgery”), una scleroterapia con schiuma e l’ablazione termica della safena.

La chirurgia “soft” è quella nella quale tutte le strategie e le tecniche sono indirizzate a minimizzare l’invasività del trattamento: si utilizza l’anestesia locale mediante un’iniezione alla coscia che anestetizza solo la gamba, ci si limita al trattamento dei soli tratti patologici risparmiando le vene non insufficienti, si cerca di non usare più i punti di sutura utilizzando colle o cerotti al loro posto.

I pazienti possono camminare dopo pochissimo dall’intervento e la dimissione avviene poche ore dopo l’intervento. In molti casi il ritorno all’attività lavorativa avviene il giorno seguente.

Il maggiore progresso degli ultimi anni è stato comunque l’introduzione in terapia della schiuma sclerosante.(Fig 8) Si tratta di una schiuma che viene iniettata in vena con l’ausilio di un ecodoppler. Questo permette una terapia mirata e precisa, minimizzando quindi i rischi e raggiungendo allo stesso tempo un’efficacia mai raggiunta prima.

Con questa tecnica è oggi possibile trattare la maggior parte delle varici e questo, nella mia esperienza di chirurgo, ha permesso di evitare oltre l’80% degli interventi chirurgici con ovvi vantaggi per i pazienti.

Con il termine ablazione termica si intende un trattamento nel quale si chiude una vena con il calore. Si tratta di interventi eseguiti in anestesia lombare o locale  nei quali si introduce una sonda dentro la vena malata e si “brucia” il vaso sanguigno con un laser o con un apparecchio a radio-frequenza. Si tratta in pratica di una sclerosi eseguita con il calore invece che con una schiuma. I suoi risultati sono buoni, anche se il trattamento non è molto diffuso nel nostro paese per i suoi alti costi e perché può accadere spesso che anche i tessuti che circondano la vena vengano danneggiati dal calore.

A questi trattamenti più invasivi si associano sempre altri presidi terapeutici, il più importante dei quali è rappresentato dalla compressione elastica con calze o con bende.

Bisogna innanzitutto chiarire meglio la differenza tra calze elastiche e calze riposanti perché molti dei pregiudizi dei pazienti, specialmente di quelli di sesso femminile, si basano su di una cattiva informazione.

Molte persone che non hanno una patologia venosa soffrono di disturbi alle gambe: la commessa che passa molte ore il  giorno in piedi in negozio o l’operaio che lavora tutto il giorno in una posizione scomoda possono essere alcuni dei tanti esempi che si possono fare. Queste persone riferiscono spesso sensazioni di gonfiore alle gambe, specie quando inizia la stagione più calda ma, come già detto non hanno delle vene varicose. In questi casi si consiglia spesso una calza riposante o preventiva. Si tratta di calze molto simili nell’aspetto alle calze normali ma che esercitano una lieve compressione, al di sotto del livello compressione terapeutico. Il sollievo che si prova in questi casi è molto significativo e duraturo.

Nel caso di una vera e propria insufficienza venosa, invece, sono necessarie calze elastiche di tipo terapeutico, vendute su prescrizione medica dove lo specialista deve indicare oltre al tipo anche la misura esatta della calza. Questo è, infatti, il modo migliore per migliorare la cosiddetta compliance o grado di accettazione del paziente. Si comprende chiaramente che una calza (come una scarpa) di una misura sbagliata sia importabile. Se si riesce a trovare la calza giusta il risultato è spesso spettacolare con una rapida riduzione dell’edema e quindi dei sintomi.

Va comunque chiarito che la calza elastica non è in grado di evitare la progressione della malattia, semmai potrà rallentarla, ma non può essere usata come alibi per non curare la gamba. Il rischio di una complicazione potrà sicuramente diminuire se si utilizza una calza elastica, ma non verrà mai annullato se non dopo una terapia specifica.

Concludendo l’insufficienza venosa degli arti inferiori è una malattia cronica, sicuramente controllabile in ogni suo aspetto con le moderne terapie che ci offre la medicina. Comportamenti adeguati (come camminare a piedi quando è possibile o evitare il soprappeso) e una diagnosi precoce sono il segreto per ottenere tale controllo. Il paziente dovrà però essere consapevole che tale controllo dovrà essere mantenuto negli anni come per qualsiasi altra cosa con una “manutenzione” che spesso significherà solo una visita flebologica di controllo ogni due anni.